零犯錯！一個都不能少

放射腫瘤科蔡玉真醫師說：「我們做的服務是可能「傷人」的服務，重點是要達到「零犯錯」，而且「一個都不能少」，每一位病人、每一次治療都不要出錯。這非常重要，一點點的小錯對病人都是傷害。」

整理 / 鄭春鴻

　　昨天看門診，有一位乳癌病人靦腆地問我一個問題：「蔡醫師，我是女人，妳派男生幫我做放射治療，我衣服要脫掉，這樣我會不好意思。」

你們的放射師都很古錐、很有禮貌

　　她跟我很熟，才會直接告訴我感受。我對她說：「您知道，做治療要躺在治療台上面，治療台升起來要定位，放射師要幫妳調整位置，您記得吧！那個治療台是不是很高？要幫妳調整位置的人是不是也要很高，當他在幫妳做調整時，得也要很有力氣，妳想想看，台灣的女孩子平均160公分，要找粗壯有力、身高又高的很難找，好不容易找到一兩個，結婚生孩子就離職，所以經過這十幾年，留下來的都是男生。不過您仔細看，我們的男生都很專業、很中性、也很可愛。」
　　她笑著對我說：「蔡醫師，我是跟妳開玩笑的，第一次怪怪的，第二次就沒問題了。你們那些放射師，每位都很古錐（台語，可愛）又很有禮貌，服務態度都非常的好，所以我只是要告訴你，他們都很好，不是要講怪他們的意思啦！妳不要誤會。」

把病人的需求看得非常重要

　　不過我也跟病人講，其實也有跟妳有一樣「困擾」的人，像有幾位30幾歲、20幾歲的女病人，她們堅持一定要給女性放射師服務，因為有這樣的堅持，所以我們最近找的三位新的放射師統統是女生，而且來interview的時候，就很注重要「人高馬大」，當然親切與專業也是最重要的。我們是希望這些年輕女生可以服務有這樣「特殊需求」的病人。病人的需求我們都會盡量去配合，可以盡量改進的，我們都會改進，並且把病人的需求看得非常重要。
　　我打心裡感謝這位病人告訴我他的感受，要不是我們很熟了，她也不會這麼坦然地告訴我心裡的話。事實上，我們很重視病人在治療時心理上的感受，因為整個療程六個禮拜，坦白講，乳癌的病人衣服是打開的，畢竟東方的女性還是很保守，有些人可以接受；有些人不能接受，這部分我們一直很努力在改善，所以有特殊要求，一定要女性放射師服務的，我們就會依病人需求。我們現在是分成四區，每一區都至少有一位女生，如果病人不希望男放射師進去的，我們就會讓女放射師進去服務。
　　其實，我仍然要告訴病人及家屬，您只要想像我們都是很專業的人員，把我們當「中性」的，您就比較不會有尷尬的情況了。

了不起的廚具不見得燒出好菜

　　昨天在我的門診，病人拿了剪報問我：「某某中部的醫院新進一台機器『亞瑟刀』，蔡醫師妳看這個好不好？」我回答說：「目前放射治療的儀器就是光子治療，如果你真叫它『刀』，它們都是什麼刀、什麼刀的。」現在台灣的放射治療因為有一點競爭的味道，所以大家會在報紙上看到各式各樣的刀，一開始是光子刀、螺旋刀，然後還有銳速刀、電腦刀以及最近的亞瑟刀。我坦白告訴她，當報紙報導亞瑟刀的時候，連我都不知道什麼叫亞瑟刀，後來我去問同業才知道是一款新型的機器，但是它和現在調控強度新型的機器功能類似。
　　我在門診時跟這位病人解釋，這些都是直線加速器，這些刀都是可以達到同樣治療效果的，只是廠牌不同，它的機型、配載有些不同，所以會有一些不同的名字，它可以執行功能的效果大同小異。
　　「一位廚師不會因買了一套廚具就去廣告他的廚具。」我通常這樣比喻：「一個放射治療單位不是買了一台了不起的機器，就可以把病人的放射治療做好；就像廚師要燒一道好吃的菜，也不是買了一套非常了不起的廚具，菜就可以燒得好。好菜的條件很多，原料、調味、火候都非常的重要。放射治療也是一樣，最重要是放射腫瘤科的醫師對病人的癌症病程了解多少，病人的病第幾期？腫瘤在什麼位置？放射線應該給在什麼位置？要給多少劑量？放射線什麼方位進來副作用最少，這才是放射治療醫師最重要的工作，才是把放射治療做好的最大關鍵。

放射治療流程每一個步驟都精準
才是最重要

　　目前放射治療的機器都非常進步，外傳的這些“刀”就是強度調控放射治療，我們有，但是我們從來不廣告我們有什麼刀，我們認為放射治療要做得好，醫師的專業和他是不是用心、有沒有仔細的設計，還有整個護理照顧的配合，物理師精準的計算。更重要是做25次、做31次、做35次，甚至是做40次的病人，放射師是不是每天為病人位置都對的精準，這才是最重要的。
　　倘若你有一台最新的機器，操作這台機器的工作人員，他的軟體操作、工作流程，他的每一個步驟的細心度、精準度沒有做到，沒有做QA做Double check沒有做安全網的話，這台機器再好再強都沒有用的。
　　本院放腫科最常與同業分享的，就是我們四個組的配合非常的好，每一組都有「再確認」(double check)的步驟。今年開春第一天，我跟我們放射師說，我們做的服務是可能「傷人」的服務，重點是要達到「零犯錯」，而且「一個都不能少」，每一位病人、每一次治療都不要出錯。這非常重要，一點點的小錯對病人都是傷害，所以我們的目標一定要做到「零犯錯」。
　　就算不敢誇口100%「零犯錯」，但是我希望今年大家都不要犯錯。為了要達到這目的，一年來做了很多的努力。去年起，再小的錯誤我們都要求要做紀錄，因為有做了紀錄才知道哪些情況下你可能會犯錯，到底是個人的失誤，還是整個行政系統流程沒有設計好，從這些小錯我們就去檢討，如是個人的疏失，就要再去教育他；如是行政流程不順暢，我們就去修改行政流程。這一年來，我們其實做了很多小小的修正，所以現那張紀錄錯誤表就很少用到了，因為幾乎就沒有錯誤了。

流程單check list有40幾項都要確認
　　我們在很多的小細節的努力，其實病人是看不到的。比如，病人在治療前，醫師要去確定驗證片沒有問題並簽名以示負責，以前因為醫師太忙，偶而會漏掉，現在就請組長追到門診拿給醫師簽，這就絕對不會發生病人已經治療，而醫師還沒簽署。這些努力，從醫師看病人、護理的衛教工作、排流程，直到物理師的精算都有。每一步驟我們都把它很順暢化，所以病人到了放腫科，沒有不必要的等待。比如，過去，我們跟病人約四點，到了六點還沒有辦法做治療，因為中間有一段的聯絡出了問題；這種之前會偶而發生，讓病人多等了；現在連這種狀況，我們都讓它降到最低。當然看門診的時間就比較困難控制，因為可能剛好前面的病人講得比較久，後一位就比較需要等待。至於放射治療的部分，幾乎跟病人約幾點到，當下就可以治療，大概前後不會超過20分鐘，所以在放射治療要做25次、做30次、做35次、做40次，約定時間來幾乎都做得到，偶而機器會有點問題，但那機率大概1%，病人碰到機率很小。
　　另外，我們是希望做到在流程上沒有問題，病人每次來治療不會浪費時間，所以這部分我們是做了很多的努力，每碰到問題，四組的人就開始討論，討論怎樣做最好，現在可以做到同樣的工作量，大家都覺得比以前輕鬆，因為你把流程弄得很順暢，去掉多餘的動作，也加了一些該溝通的管道，關鍵在於你不能漏掉的重點，都要寫成制式的流程。
　　我們的流程單check list兩面，裡面有40幾項，一個病人從來門診到真的接受放射治療，有40幾個步驟要check病人才真正上治療台。每一位經手服務的工作同仁都要去check﹝剛開始大家會覺得很不太習慣，但做習慣後更好，發現更節省時間，而且很少出錯，因為一但出錯了，可能要花十倍的時間去解決，不出錯，大家就很輕鬆愉快，我們科目前工作上是很順暢。

我們將引進Rapid Arc的技術

　　接著我們要怎麼樣更好？今年三月我們將引進一個最新的Rapid Arc技術，它其實也是強度調控的一種機器，它的好處是治療時間比較短。Rapid Arc的好處就是二分鐘、三分鐘，機器轉一圈就可以治療完，以前要治療15分鐘，現在三分鐘可以完成，有些有背痛或身體很虛弱的病人躺在機器上很喘、很不舒服，新機器可以讓病人少受苦。Rapid Arc目前已進入簽約的程序，屆時就會有新的技術來服務我們的病人，這是今年會引進的新技術。

發展攝護腺癌的近接治療

　　未來的一年，放射腫瘤科會發展兩個新的技術。第一是攝護腺癌的近接治療。現在是高齡化的社會，攝護腺癌的比例會慢慢的增加，所有這些病人可能工作很忙，沒有時間來做治療。這項近接治療的好處是可以在一天完成治療。目前攝護腺癌治療要來40天，對於工作繁忙的人，如果一天可以做完治療，隔天出院就不會影響他正常的生活。對於比較早期，或者比較低度、或中度危險性的病人，以這種近接治療方案進行，美國報告的十年成果非常的好，甚至比體外照射還更好。這是我們在這一年要發展的部分。我們會送年輕的黃奎綱醫師去美國訓練，這是我們今年的計畫。
　　去年我出國去開會考察，了解發展這種治療在技術上不是非常的困難，但是人才的培育是最重要的，所以我們會訓練年輕的醫師，不是只是買了設備來做就好，是要送人到國外好好的訓練，讓他回來可以服務這群病人。

放射手術高劑量一次給完

　　今年放射腫瘤科還有一個新的發展目前還在籌畫中，這是所謂放射手術的部分，過去我們一直沒有發展，是因為這樣的技術以前是用在良性腦部的疾病，像腦部血管瘤，或者一些良性的acoustic neuroma﹝我們醫院是癌症醫院，這種良性的病比較少，所以我們沒有特別去發展這部分的技術。這技術已經做了十幾年了，不是什麼新的技術，只是要發展這個部份，我們還要多一些軟體、硬體設備。因為癌症治療目前針對幾個特定癌症，已經有少次高劑量放射治療之臨床經驗，所以本院開始計劃補強這方面之服務。
　　目前計劃半年內把整個相關的放射手術的計劃做好，可以服務一次或五次以內放射治療的病人。2008年起放射腫瘤界的一個新趨勢是Hypofractionation radiotherapy即低次數放射治療。對於比較小的腫瘤，位置在肺、肝，腦或骨頭，可以一次給較大量的放射線，但給的次數比較少，整體放射治療生物效應更高，可以達到比多次少量的效果還要更好。但是若是治療部位有影響到黏膜，例如食道、胃或腸子則不適用。這個做法比較適合是放在肺癌、肝癌的部分。為了服務早期肺癌、早期肝癌、小於3顆肺、肝、腦轉移及骨頭轉移的病人，使用這個技術及觀念，可以節省這些病人來醫院的時間，並且可以讓他的治療效果更好。

高度麻醉風險的癌症病人適合放射線治療

　　文獻很清楚指出對這些病人是有幫忙的。2009年，我去參加放射腫瘤在美國的一年一度的大會，最重要的那一篇文章，就是早期週邊肺癌只做三次的放射治療．它局部控制率高達94%。國外做這樣的研究已經七、八年了，甚至有一個中心發現，這樣做比開刀還好，我這次開會回來，就在肺癌團隊報告，好像在跟本院的胸膛外科醫師搶病人。事實上，對於有一些年紀很老，他根本沒有辦法被麻醉，有很高度的麻醉風險，以前我們用傳統的放射線治療也可以，就是病人要來三十五次、四十次，對一個老人家來講，他的小孩要上班，今年八十歲，誰要每天送他來放射治療？總不能這樣就放棄。現在這樣的小腫瘤，我們不要做四十次，我們做三次就好，病人就這個禮拜一三五來做完治療，局部控制率94%，大家都Happy。