2009年12月5日 星期六

放射治療後頸部動脈硬化怎麼辦?



主講:馮淑芬醫師(神經內科)
記錄:陳雲英

  放射治療對於頭頸癌病人來說是不可或缺的治療程序,由於放射線除了可以消滅癌細胞外,對於照野中的正常組織也會造成影響,其中頸部動脈硬化就是頭頸癌病人在接受放射線治療後的長期副作用之一。
  近年來臨床上發現,做過放射治療超過十年的頭頸癌病人容易有頸部動脈硬化現象,僅管多於治療後數年才發生,但頸部動脈硬化將累積中風的風險。接下來介紹頸部動脈硬化,以及如何預防及治療。

供應腦部血液的動脈

  哪些血管負責供應腦部所需的血液呢?在頸部主要有四條大血管供應腦部的血液,前方左、右兩側各有一條頸動脈,後方於頸椎裡有二條椎動脈,腦部所需的血液主要是由這四條血管負責輸送。它們在進入到腦部之後,彼此間藉由其他血管相互連接形成一個圓圈,當其中一條血管出問題時,其他的血管可以即時供血,這是腦部的一個保護機轉,只要其他血管所供應的量仍然足夠時,腦部仍然是可以維持運作。


何謂動脈硬化

  何謂動脈硬化?簡單來說,人體的血管組織分三層,由於某些原因造成血管最內層的內皮有點破損,在破損之後就會吸引一些東西沉積於此。其沉積物最主要的成分就是膽固醇,因沉積再加上一些發炎反應,造成沉積越來越多而使得動脈內壁增生,所以我們說的血管動脈硬化指的就是這個部份。
  動脈硬化對人體會有什麼影響呢?首先,因為血管的腔室變小,所以循環供應到腦部的血流也會變小,其實更值得擔心的是萬一動脈硬化的部份有些許的脫落,而隨著血液流到腦部,堵住更末稍的血管,就有可能會造成中風。或者是硬化的斑塊破裂,形成血栓因而阻斷血流,這也會造成中風。所以血管硬化的病人我們最擔心也最不樂見的後果就是腦中風。
  頸動脈硬化會有什麼樣的症狀?如前面所提到,腦部有一個保護機轉,當其中一條血管出問題時,其他的血管可以即時供血,因此只要血流供應充足,頸動脈硬化大部份並沒有症狀;但當血管供應出問題的時候,就會有一些缺血的症狀出現,假如缺血的時間是幾分鐘或是一、二個小時,在經過一段時間之後,這些症狀會完全恢復,稱之為暫時性的缺血;假如血管沒有完全恢復血液供應,而造成局部血液循環不足就是腦梗塞。
  當頸動脈造成缺血有可能有哪些症狀出現呢?有一個比較特別的症狀叫做「暫時性黑矇」,這是因為我們視神經的血流是由頸動脈輸送,所以假如視神經血流不夠時,就會出現一側的眼睛突然看不清楚,整個暗掉,有些人形容感覺好比窗簾拉下一般,暗暗的看不清楚,可是另外一個眼睛是正常沒有問題。發生這種症狀時其實就是在暗示我們,有一側的頸動脈血流已經不太夠,必須要儘快檢查頸動脈是否有問題。假如頸動脈缺血影響到大腦的話,就有可能會影響到對側的身體功能,比如對側肢體沒有力氣、比較沒有知覺、或者對側的視野看不清楚,如果影響到左側大腦的語言區時,就會造成失語症,例如突然話講不出來,或是聽不懂別人說的話等症狀。


動脈硬化的危險因子

  哪些情況會造成動脈硬化?其實動脈硬化是一種血管老化的現象,所以每個人隨著年齡的增加多多少少都會有一些動脈硬化的狀況。可是如果再加上高血壓、高血脂、高膽固醇、抽煙、缺乏運動、肥胖、糖尿病、以及接受過放射治療等危險因子,就會造成動脈老化提早或是更嚴重一些。
  放射治療為什麼會與血管動脈硬化有關?因為放射治療易損傷血管內皮細胞而引起脂肪的堆積,進而造成動脈的硬化。大部份的研究發現,在接受放射治療五年之後動脈硬化的情況會逐漸明顯;雖然也有人在治療一、二年後就出現明顯的動脈硬化,但基本上是治療後的時間愈久動脈硬化的情況會越明顯,所以這就是為什麼我們在病人接受放射治療五年後執行一些頸動脈檢查的原因。


頸部動脈硬化程度的評估

  該如何評估頸動脈硬化的程度呢?首先,在臨床上會使用聽診器直接放在頸側聽聽看有沒有雜音,如果病人本身有頸部動脈硬化,在血液經過時可能會聽到一些呼呼的聲音,但這其實是一個不太準確的檢查,最好還是藉由一些儀器輔助檢查才是較好的方式。
  其中最準確的檢查方式當然是傳統的血管攝影,血管攝影必須從靜脈放一個導管進去,是一項侵入性的檢查,既不方便又不舒服且具有風險存在,因此在不得已的情況下才會去做這項檢查。
  現在大部份都是使用頸部超音波檢查,頸部超音波的好處是可以直接看到血管是否有明顯的硬化,並且經由測量血液的流速可以推測出硬化的程度到達百分之多少,當我們從超音波檢查判斷出阻塞程度可能比較嚴重,需要更進一步仔細評估時,則選擇電腦斷層或是核磁共振照影可以更加準確的評估狹窄的程度。


預防與治療

  萬一頸動脈真的有硬化時該如何治療?主要有四個方法:一、控制血管硬化的危險因子;二、抗血小板凝集藥物;三、頸動脈支架;四、頸動脈內皮剝離術:

一、控制血管硬化的危險因子
  這四個方法當中,控制血管硬化的危險因子是目前大家公認最重要的方法,以下簡單介紹如何控制這些危險因子。
(1)控制血壓-
  控制血壓絕對是非常重要,一般來講至少舒張壓要小於90/收縮壓要小於140,這是最低的標準,假如合併有糖尿病或是慢性的腎臟問題病人,對於血壓控制就要更加嚴格(舒張壓小於80/收縮壓小於130)。
(2)戒菸-
  研究發現戒菸之後,發生血管硬化或是中風的機會馬上就會下降,戒菸二至四年與從來不抽煙的人相比,其發生血管硬化或是中風的機會差不多,所以戒菸永遠不嫌晚。
(3)控制膽固醇-
  如「何謂動脈硬化」中介紹,其實血管硬化裡的斑塊很多部份是膽固醇,因此控制膽固醇也是相當重要。膽固醇可分為高密度膽固醇與低密度膽固醇,高密度膽固醇(HDL)是好的膽固醇,它能保護血管壁,防治動脈硬化,對人體有良好作用;反之,低密度膽固醇(LDL),是不好的膽固醇,它會把我們吃進去的膽固醇帶到血管裡,造成血管的硬化。 因此,平時除了要注意總體膽固醇值,也要提升高密度膽固醇與降低低密度膽固醇,基本上運動對於提升高密度膽固醇有很大的幫忙。
  在臨床上控制的目標為低密度膽固醇(LDL)要小於130,假如病人心臟有一些冠狀動脈硬化的情形,那控制的目標就要更嚴格一點,若能低於100是最好的狀況。當LDL超過130,一定要先從飲食控制開始,假如病人在經過飲食控制仍然不見成效時,會考慮搭配降膽固醇的藥物。
(4)改善飲食習慣-
◎多食用蔬菜水果:多吃蔬菜、水果,建議可以多食用十字花科的蔬菜,如花椰菜、青花菜、甘藍菜、深綠色蔬菜、柑橘類的水果、以及富含維他命C的蔬果…等等。
◎高纖維飲食:如穀類、麥片…等等。
◎控制脂肪攝取:減少總體的脂肪攝取是很重 要,可是更重要的是減少「反式脂肪酸」的攝取。什麼是反式脂肪酸?以前大家總認為食用動物性脂肪比較不好,可是現在反而攝取一些動物性脂肪較為安全一些,所謂氫化油就是將植物油變成反式脂肪酸的過程,因為經過氫化後的油較為穩定、不易敗壞,可 重複高溫油炸,使食物酥脆、賣相好,有很多業者都使用氫化油來油炸食物,例如炸雞
 、薯條、洋芋片、餅乾、蘇打餅、爆米花、油條、臭豆腐、鹽酥雞扔央C其實吃起來酥酥香香的食物,裡面多多少少都含有一些反式脂肪還有人造奶油,容易在不知不覺之中,吃下了許多對健康有害的「氫化油」。
◎抗氧化物:理論上好像對於控制血管硬化很有幫忙,不過事實上許多大型的研究並沒有辦法證實。
◎酒精:酒精對於心臟血管來說,少量是有幫忙,可以減少腦梗塞,但卻容易增加腦出血的危險。男性一天不超過二份的酒精;女性一天不超過一份,所謂一份指的是340CC的啤酒、或142CC的葡萄酒、或42CC的烈酒,絕對不要超過這個量。
◎魚:多吃魚有著絕對的好處。
(5)運動-
  運動可以提高好的膽固醇(HDL),一個禮拜最好運動4-6次,每次約20分鐘。如何知道運動量是夠的呢?以往是說心跳達到多少下才算有效的運動,其實只要您運動時感覺到有點喘、有點累、有流汗這樣就可以了。
(6)維持適當體重-
  體重要控制不要太胖,也不要太瘦,也就是身體的BMI介於18.5-24.9中間。BMI = 體重/[身高(公尺) 平方],如果高於此數值就可能要試著減輕體重。
(7)控制血糖-
  血糖對於防治心血管疾病很重要,對於腦中風方面好像影響比較不是那麼大,不過基本上有糖尿病的話,還是會建議病人儘量控制在接近正常的血糖,其目標就是糖化血色素(HbA1C) ≦ 7 %

二、抗血小板藥物
  若真的要使用藥物時,我們比較有可能會使用的就是抗血小板的藥物,讓血液比較不會凝固,而比較不會形成血栓。目前較常使用的是阿斯匹靈這類的藥或是Clopidogrel (保栓通)這類的藥。
  是否使用藥物 會根據幾個情況做臨床上的判斷,包括血管是否有超過50%的狹窄,是否有其他血管硬化的危險因子,或者有沒有伴隨一些心臟冠狀動脈的問題…等等,也會考慮藥物可能帶來的副作用,假如用藥後可能會產生胃腸副作用,有人甚至因此造成潰瘍、出血,那就相當不值得。總之,必須考慮的因素非常多,基本上血管硬化的程度比較嚴重才會考慮使用這一類的藥物。

三、頸動脈支架
  如果病人的頸動脈已經阻塞很厲害,對血液循環已經造成很大的影響,甚至引起神經學症狀時,就要考慮置入頸動脈支架。
  置入頸動脈支架不需要開刀,置入方式有點像在做血管攝影一樣,從腹股溝處將導管放到血管裡,這個導管上面可以帶一個支架,在頸動脈狹窄處把這個支架整個往下撐開,就可以把血管的狹窄的部份撐開,讓血管裡的腔室變大,進而改善血流,以上就是置入頸動脈支架的原理。
  置入頸動脈支架並非完全沒有風險,因為我們將血管撐開的時候,硬化的斑塊還是可能會有一些小的剝落。 如果這個小剝落,隨著血流跑上腦部還是一樣會造成腦中風,因此有中風的危險性,或者是有極小的可能會將血管撐破,所以我們一定會衡量優點大於風險,才值得置入這個支架。
  在什麼情況下才需要放置頸動脈的支架?分成有症狀及沒有症狀兩種。有症狀的病人表示這個狹窄已經造成腦部的缺血,假如有症狀且發現頸動脈的狹窄超過70%,就一定要放支架或者是手術, 大部份我們會選擇放支架。至於在什麼時間點放支架呢?基本上就是在病人有症狀後愈早執行愈好,以兩週內放置對於腦部的循環最有幫忙。
  假如病人有症狀但狹窄的部份介於50-69%,沒有超過70%,以男性病人而言我們還是會建議放支架;至於女性病人,由於研究資料指出放支架並沒有非常明顯的好處,此時就會考慮以藥物來治療。
  其實置入頸動脈支架有它的風險在,所以上述只是一個基本的原則,臨床上仍然會考慮支架的風險還有腦部其他的狀況來衡量評估。


問與答

問一:
曾聽說降膽固醇的藥會影響腎臟的功能,不知是否為真?

答:
目前降膽固醇以statin這類的藥最常被使用,它最常見的副作用有二,一是肝指數上升,二是肌肉的發炎,所以在用這些藥物尤其是前面的幾個月到一年當中,病人還是要抽血以監測有沒有這兩個併發症發生,臨床上並不常見它對腎臟的影響。

問二:
請問頸部僵硬有什麼症狀?

答:
其實頸部僵硬大部份都是纖維化為主,很多人都擔心頸部僵硬是不是代表血管也很硬,其實這兩者並不一定是平行的。基本上血管是不是有硬化,還是需要以超音波來檢查會比較清楚,臨床上面用摸的、用看的、用聽的,大概都不太容易看得出來。
  有一件事情要提醒大家,就是當您已得知有頸動脈血管硬化的情形時,注意儘量不要去壓迫頸側的動脈(脈搏處),因為血管有硬化斑塊在,我們若去壓它有機會造成小碎塊掉下來,若隨著血液流上腦部容易有中風的危險,所以儘量不要去壓迫這個地方。另外後側兩條椎動脈是走在頸椎裡面,所以也要儘量避免大角度的脖子轉動,以免壓迫到血管而影響血流。

問三:
常聽說泡溫泉有助於血液循環,有頸動脈硬化的情況時能否泡溫泉呢?

答:
基本上泡溫泉會使周邊血管擴張,讓血液大部份跑到手與腳的部份,而身體的血液量是固定的。 當溫泉泡太久時會讓大部份血液跑到手與腳,腦部的血液循環反而不太夠,所以溫泉泡太久其實很危險。 若真的要泡,建議每五分鐘就要起來休息一下,絕對不能泡太久,因為有可能會發生腦部缺血的狀況,是非常危險的。

問四:
請問,我本身頸動脈阻塞程度為30%,平時會有些許頭暈。如果可以在血管硬化程度不高時先放入支架?以降低日後的風險?

答:
目前所有的醫療研究都一致認為50%以下的血管阻塞,放支架是完全沒有幫助,還要面對放置支架的風險,所以並不建議。
  30%的頸動脈阻塞並不算嚴重, 頭暈的症狀有可能是內耳平衡神經的問題,並不一定是腦部血流不夠。通常放射治療造成內耳神經的傷害,並沒有辦法避免,對於頭頸癌病人在接受放射治療後,我們都會請病人要定時洗鼻子,洗鼻子的好處可以讓耳咽管比較不會阻塞,病人也比較不容易有中耳炎的問題。
  頭頸部接受放射線治療對內耳的傷害必須是經過一段時日後才會比較明顯,因此如果病人沒有按照我們指導的衛教方式洗鼻子,就容易造成重複的中耳炎,重複的中耳炎會使內耳不斷的受到傷害而愈來愈嚴重,因此保持鼻腔的清潔就顯得相當重要。雖然已經有點受損的神經可能沒有辦法恢復,但是我們可以做到的就是要想辦法不要讓它再更嚴重。

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